[00111392]声门下气道冲洗在预防呼吸机相关性肺炎中的应用

随着重症呼吸监护和机械通气技术迅速发展,人工气道建立和呼吸机使用在临床治疗中广泛应用,VAP是严重并发症之一。国内报道VAP发生率平均9～43.1%,病死率51.6%,延长患者呼吸机使用天数和住院日,增加病人痛苦、住院费用。声门下气道冲洗在国内外各大医院已广泛应用,选用合适型号高容低压型可冲洗式气管切开套管进行声门下气道冲洗、引流,能有效减少声门下储留物量及细菌定植浓度、误吸机率,并通过储留物细菌培养、药敏指导临床用药,从而降低VAP发生率、病死率。但目前各级医院的声门下冲洗技术基本采用传统的注射器抽吸生理盐水间断冲洗方法,操作繁琐,人为污染机率增加,声门下吸引效果不佳;护士操作熟练度和工作经验的差异性,导致存在冲洗压力和速度不同,当冲洗压力和速度过大或过快时,增加刺激性呛咳和气道损伤发生。另高容低压型可冲洗式气管切开套管价格较一般套管高,因操作不当致堵管率增加,限制了声门下冲洗技术在各级医院的推广应用。 该研究自2011年1月以来,在我院ICU逐步开展并得到广泛应用,至2014年共开展200余例,并对冲洗装置、冲洗技巧方法不断改进：1.采用高容低压型可冲洗式气管切开套管,行持续声门下吸引加间断冲洗,调节最佳吸引负压于10～15kpa,既能有效吸引,减少声门下储留物量及细菌定植浓度,又能减少对气道粘膜损伤和心率、血氧饱和度改变。 2.改进冲洗装置：采用密闭式串联三通冲洗装置,冲洗液接输液器排气后接左侧冲洗端,与右侧吸引端利用串联三通开关相互不连通、不接触,不污染,套囊侧管连接于吸引端三通的中间接口,冲洗时无需打开各连接头,形成一个密闭、无菌状态,冲洗液24小时更换一次,减少人为污染机率,操作简单,可大幅度节约护理工时,提高护士操作依从性,从而更有效延长VAP发生时间、降低发生率。 3.设置恒定冲洗容量、压力：利用三通开关每完全开放一次,冲洗液约2～3ml,冲洗液面高40～50cm,利用重力作用,压力低而匀速、缓慢,对病人气道刺激小,有效减少呛咳例数发生,增加患者舒适度。 4.冲洗溶液对比选择：创新采用痰热清注射液进行气道冲洗,在减少滞留物量的基础上,有效稀释细菌密度,还可对多种病原微生物有抑制和杀灭作用,而且冲洗后能继续发挥残留作用。 我们通过两周内VAP发生的时间、发生例数,冲洗后声门下残余液量、气管套管堵管率、住院天数、住院经济费用对比,评价声门下冲洗的有效性。通过冲洗时呛咳发生例数、粘膜损伤例数、心率、血氧饱和度改变的对比,评价声门下冲洗的安全性。通过冲洗的护理工时、依从性对比,评价声门下冲洗方法的先进性、可操作性。与传统注射器抽吸生理盐水间断冲洗方法比较,更能降低VAP发生率、延迟发生时间,提高患者舒适度,降低患者住院天数、经济费用,有良好的经济和社会效益,我们将该项技术在普通科室、基层医院推广应用,使广大患者得到安全、有效、经济的治疗。 我们将该项技术在普通科室、基层医院推广应用,先后推广于宁化县医院、明溪县医院、清流县医院、沙县医院等,各级医院同仁一致认为该声门下冲洗装置、冲洗技巧方法先进、安全、有效、可操作性强,更能延迟VAP发生时间,降低VAP发生率、患者住院天数、经济费用,增加患者舒适度,适用于基层医院推广,各家医院均取得了较好的经济效益和社会效益。 存在问题与不足： 1.冲洗后观察气道粘膜损伤情况、声门下滞留物残余量需用纤维支气管镜观察,需医师操作,在研究过程中需医护配合密切,在工作量大时有一定影响,无法及时实施,需继续进一步沟通配合。 2012年3月获三明科技进步奖二等奖第4作者,课题：电视胸腔镜在胸外科的临床研究应用。