[00118542]桡动脉掌浅支皮瓣游离移植修复手指软组织缺损的美学设计及应用

1、课题来源及背景 手指皮肤软组织缺损病例临床常见,修复方法众多,常见的做法有 1.局部推进皮瓣;2.带蒂皮瓣;3.游离皮瓣。桡动脉掌浅支皮瓣由日本医生 Sakai 于 1999 年在临床成功开展,并于 2003 年首先报告,随后逐渐被广泛应用。我国多位学者对其解剖做了大量临床研究工作,认知度越来越高,该术式被越来越多的用于修复手指组织缺损及创面覆盖。将美学设计概念应用于桡动脉掌浅支皮瓣游离移植修复手指软组织缺损,可有效发挥皮瓣效能,减少供区损害,临床应用有效。 2、技术原理及性能指标 （1）皮瓣切取：清创手指组织缺损创面,测量创面大小,制作样布。设计腕部腕横纹水平的桡动脉掌浅支皮瓣：皮瓣方向与腕横纹平行, 偏向桡侧,画线,标记桡动脉掌浅支动脉走行、皮瓣浅静脉方向及长度,样布真实大小为实线,两端应用虚线设计尖角（皮瓣切取后供区闭合所需）。按计划切取面积稍小于供区,放大镜辅助下切取,先行皮瓣近端切口,保留汇集皮瓣回流的浅静脉,向腕部中央近端延长切口,取得足够长度后结扎,在深筋膜处找到神经分支。再往深层找到桡动脉,并找到其向舟骨结节方向发出的掌浅支动脉,明确其穿支供养皮瓣后,再切开皮瓣远端皮肤、筋膜组织,结扎远端静脉及掌浅支动脉远端,在腱膜层掀起皮瓣,至此,仅余掌浅支动脉与皮瓣相连。可行其分叉处结扎,也可在分叉处行桡动脉盘状切口,获得大口径动脉吻合口,也可以切取一段桡动脉以延长动脉蒂长度。若需要行掌长肌腱移植,则保留肌腱与皮瓣的筋膜联系,切取足够长度肌腱。切下皮瓣后,高倍显微镜下修补桡动脉。供区修整,分层缝合,为线性切口。（2）皮瓣移植：皮瓣移植至受区后,缝合术针固定皮瓣,依据皮瓣血管方向,在掌侧找到邻近指动脉、指神经、掌侧静脉,予以对应吻合。闭合伤口。因皮瓣臃肿无法直接闭合的,则残留远端非血管外露的一端, 作减张切口,术后 2 周部分削薄皮瓣后直接缝合。（3）术后处理及随访：术后采用加速康复理念,结合传统用药,观察皮瓣血运,2 周后稳定,出院。出院后门诊随访, 指导功能康复,手指及腕部应用自粘性绷带加压抗瘢痕至术后半年。无法实现定期回院复诊的则采用微信及电话随访的方式,获知康复情况。 3、创新及先进性 （1）术前根据体表投影,标记浅静脉的走行,避免切取的盲目性;（2）皮瓣方向与腕横纹平行,可防止沿着手臂纵轴切取皮瓣,不利于供区 闭合,皮瓣切取后闭合供区,形成与腕横纹相似的线性瘢痕,更为美观;（3）皮 瓣的桡侧及尺侧端预先设计三角切口,切取皮瓣时可一并切除,利于调整皮瓣使用位置及覆盖创面,手术更具灵活性;（4）若所需要皮瓣静脉长度较长,腕部近 端切口可选择在腕部中央向近端延长,既可向桡侧探查桡动脉,也可向尺侧分离浅静脉,方便术中操作,一举两得;（5）皮瓣切取面积稍小于创面面积,因为该 皮瓣皮肤较松弛,若切取面积大,术后皮瓣存活后臃肿明显,需要再次削薄。取 稍小面积皮瓣,若筋膜组织厚,直接拉拢伤口张力大,可能影响皮瓣血供,则可 行皮瓣远端伤口减张,待术后 2 周,皮瓣血运稳定后,再局麻行该部位的皮瓣削薄及伤口闭合,即可减少供区损伤,也可争取手指更优质的外观;（6）尽可能收 集多条静脉汇流成一条的静脉,可减少静脉吻合口,缩短手术时间;（7）掌浅支 动脉蒂的处理技巧：可在高倍显微镜下操作,探查其管径若较粗,可直接在桡动 脉发出处断蒂。若管径细小,为了方便吻合,可在桡动脉发出处行桡动脉壁盘状 切口,取得较大孔径的动脉蒂,再行桡动脉穿孔处修补。若需要较长段的血管蒂, 可取含有一段桡动脉的血管蒂移植,然后松解桡动脉,端端吻合,恢复桡动脉完 整性。（8）供区闭合方法：为了术后更美观及恢复腕部功能,供区切口作适当调 整,使得切口缝合后形成腕部横行切口,近端养成切口避免尖角,防止皮肤坏死, 最终为 T 型切口。（9）皮瓣覆盖创面：因为手指受区往往较为表浅,皮瓣较厚, 直接覆盖很难良好闭合,若勉强闭合造成张力过大容易引起供血不足及回流障碍。可先从切口近端开始缝合,覆盖血管神经蒂后,再缝合皮瓣近端,形成良好外观 的近端,牵拉皮瓣远端,预判其方向无误后,作定点缝合,覆盖骨质及肌腱组织, 待术后 10 天至 14 天,皮瓣存活及肿胀消退后,二期削薄皮瓣,然后直接闭合伤口。做到手指各个方向外观接近正常为止。（10）伤口缝线选择及缝合方法：腕 部切口使用4/0 非吸收线皮内连续缝合,皮瓣覆盖区使用6/0 非吸收线间断缝合。 4、成熟程度及适用范围、安全性 技术成熟,适用于手指指端缺损修复患者,不损伤主要组织,安全性高。 5、应用情况及存在问题 1 年3个月内完成相关病例数量 20 例,皮瓣存活率 100%,根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准评定,优良率达 95%。临床中应用于手指末节皮肤缺损的创面覆盖,效果良好,对受区影响不大。 6、获奖情况：论文刊登：《个性化设计桡动脉掌浅支皮瓣游离移植修复手指软组织缺损九例》-《中华显微外科杂志》2020,43（6）：589-591.