[00119667]构建剖宫产瘢痕妊娠诊断模型的临床应用研究

“构建剖宫产瘢痕妊娠诊断模型的临床应用研究”是2017年1月由南宁市科技局下达的南宁市科技计划项目,合同编号：20173017-3。现已完成合同计划。 本课题历时3年,中途因主要研究者李廉主任医师退休,更换刘一萍为排序第二的研究者,申请课题延期1年,获批。课题组收集分析南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院妇科2016年1月至 2019年7月收治的200例CSP患者的临床资料。根据不同的治疗方案,将患者分为建模组（120例）和校模组（80例）。所有患者年龄、停经时间、血β-hCG浓度、B超妊娠囊最大径线、B超提示子宫瘢痕处肌层厚度、B超分型、剖宫产次数、前次剖宫产距本次妊娠时间等因素,采用多元回归统计方法对上述因素进行筛选,构建预测宫腔镜诊治CSP大出血的高危因素及风险预测概率模型,通过受试者工作特征（ROC）曲线评估两组风险预测模型预测CSP宫腔镜检查及宫腔镜下瘢痕妊娠物清除术中大出血的效能,验证宫腔镜治疗CSP的可行性。建模组先采用宫腔镜检查,如孕囊着床部位部分在子宫瘢痕上,面积少于2/3,定义为部分型CSP,行宫腔镜下瘢痕妊娠物清除术;如孕囊着床部位在子宫瘢痕上,面积大于2/3,定义为完全型CSP,行腹腔镜或开腹瘢痕妊娠物清除+子宫修补术。将建模组中部分型CSP行宫腔镜下瘢痕妊娠物清除术的75例患者定义为低危组,完全型CSP行腹腔镜或开腹瘢痕妊娠物清除+子宫修补术的45例患者定义为高危组。校模组采用子宫动脉栓塞术（UAE）治疗,低危组43例患者子宫动脉栓塞后48-72小时行B超介导下清宫术,高危组37例患者子宫动脉栓塞术48-72小时行腹腔镜或开腹瘢痕妊娠物清除+子宫修补术。结果： ① 建模组中低危组和高危组患者在住院次数、年龄、住院天数、总费用、停经时间、术后3天HCG、B超孕囊最大径线、B超子宫瘢痕肌层厚度、B超临床分型、手术时间、术中出血量的比较上,差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步行 Logistic 回归分析,发现年龄、B超孕囊最大径线、B超子宫瘢痕处肌层厚度、B超临床分型是CSP宫腔镜手术大出血的独立性危险因素。② 校模组中低危组和高危组患者在住院天数、总费用、B超孕囊最大径线、B超子宫瘢痕肌层厚度、B超临床分型、术中出血量的比较上,差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步行 Logistic回归分析,发现B超孕囊最大径线和B超临床分型是CSP手术大出血的独立性危险因素。③建模组ROC曲线下面积为0.921,95% CI为0.857~0.963,截断值P=0.590,约登指数为0.759,灵敏度为0.821,特异度为0.938。校模组ROC曲线下面积为0.948,95%CI为0.817~0.992,截断值P=0.565,约登指数为0.899,灵敏度为0.976,特异度为0.923。两种模型的AUC差异无统计学意义,P＞0.05。结论：年龄、B超孕囊最大径线、B超子宫瘢痕处肌层厚度、B超临床分型是CSP宫腔镜手术大出血的独立性危险因素。应用预测模型,当患者大出血风险概率＜59.0%时,为宫腔镜手术的低风险CSP,选择宫腔镜检查+瘢痕妊娠病灶清除术治疗,大出血风险概率＞59.0%时,为宫腔镜手术的高风险CSP选择经腹或腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术治疗。 项目组经临床研究建立了剖宫产瘢痕妊娠诊断模型：年龄、B超孕囊最大径线、B超子宫瘢痕肌层厚度（≦0.22赋值为0,＞0.22赋值为1）和B超临床分型（I型赋值为0,II型-III型赋值为1）是手术大出血的独立性危险因素,可得方程 P = exp（w1） +［1 + exp（w1）］,w1=－0.165 X1-0.791 X2-1.573 X3+2.672 X4 （X1:年龄,X2: B超孕囊最大径线,X3: B超子宫瘢痕处肌层厚度,X4: B超临床分型）,通过模型验证,当患者风险概率＞59.0%时,应用宫腔镜诊治CSP时大出血风险高。项目组将此模型应用于临床诊治CSP,取得了良好的社会效益,减少了患者的医疗费用和住院时间。认为此CSP诊断模型可以指导临床医生规范、及时诊断CSP,并指导临床医生采用宫腔镜的微创治疗方案,减少住院天数和住院费用,使患者获益,避免严重并发症发生;为今后制定CSP的规范化诊断、治疗指南提供临床数据参考,适宜推广、应用。 开展项目研究以来,已在南宁市第二人民医院、南宁市妇幼保健院、玉林市第一人民医院、百色市人民医院、钦州市第一人民医院推广应用,取得良好的社会效益。鉴于本研究样本量有限,今后若能在多中心基础上进行更大样本量的研究,可为此类研究提供更具说服力的临床证据。