[00132845]隐源性卒中病因诊断流程研究

本研究基于脑卒中临床症候学特点,选取2014-7至2017-05我院住院或门诊脑卒中患者为观察对象,通过序贯采用CT、CTA、MRI、MRA、DSA等结构和血管影像学手段,结合心脏超声、经食道心脏超声、动态血压监测,48h-1w的Holter心电监测以及血清分子标记物检测,部分病例行基因诊断分析,以排查和探寻隐源性卒中潜在病因。通过研究,我们明确了本地区隐源性卒中发病的特点和类型。发现除大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞型3中常见病因外,本地区还存在着隐匿性房颤脑卒中、肿瘤相关性脑卒中、以卒中为首发表现的主动脉夹层、偏头痛相关性脑梗死、颈动脉夹层引致脑栓塞和CADASIL 等6类可能病因。且发现隐匿性房颤脑卒中是中老年卒中患者最容易被忽略的病因。我们还找到了一种反映急性脑梗死患者是否存在房颤的有效早期预警指标-MIR-29b。结合本地区脑卒中的发病特点、临床征象以及血清学预警指标,建立了一种简易隐源性卒中诊断流程：根据TOAST分型,首先对常见病因予以排除,若原因不明,则结合本地区隐源性卒中发病特点,排除6类可能的病因,然后依据是否存在血凝障碍、血液成分改变、各种原因血管炎、血管畸形,结缔组织病,及是否合并肌纤维发育不良,对病因进行分析诊断,如果所有检查阴性,或现有条件下找不到病因则将病因归为隐源性栓塞性卒中（ESUS）。 本项目的主要创新点和取得的成果突破如下： 通过本项目研究,我们明确了本地区隐源性卒中发病的特点和类型。 （1）找到一些脑卒中合并隐匿性房颤的预警生物学指标 我们发现MIR-29b是一种良好的反映急性脑梗死患者是否存在阵发性房颤的有效预警指标,若血中MIR-29b出现明显变化,提示梗死患者可能伴有房颤,临床上可以针对性进行长程心电图监测提高对隐匿性阵发性房颤的检出率。 （2）发现了隐匿性肺癌肿瘤相关性脑卒中的梗死病灶特点以及血清预警指标 中老年卒中患者,如表现为短期内反复多次脑栓塞,病变波及多个动脉（3个及以上）供血区域,包含前后血管分布区域,病灶相对较小,无强化、非环形、聚集成团或单一部位出现DWI高信号,血中D二聚体明显升高,而又缺乏卒中常见病因时,应当考虑隐匿性癌症的存在。 （3）发现了以卒中为首发表现的主动脉夹层的临床特异性体征和实验室敏感指标 中老年卒中患者,有高血压等危险因素,如表现为卒中样发病,但有烦躁,起始血压低,脉搏不对称,D-dimer高,兼有血象高、心酶高 ,肝肾功能差,即使无胸腹痛,也要注意排除无痛性主动脉夹层。 （4）发现无偏头痛和明显家族史的CADASIL两个家系 中青年发病的卒中患者,颅内如果出现多发缺血灶,皮层下为主,或有白质脱髓鞘,合并一定的认知功能障碍,若无其他明确血管病变危险因素,即使无明显家族史,无偏头痛发作,也要考虑CADASIL可能,最终通过基因鉴定确诊。一些反复脑梗死发作病例,即使存在多种常见血管病变危险因素,也要追问最初脑梗死发作时是否当时就已经存在这些血管病变危险因素,注意排除CADASIL。 （5）发现颈动脉夹层动脉瘤引致脑栓塞的影响特点 青中年脑卒中,颅内多发脑栓塞,皮层和皮层下皆受累,无明显血管危险因素,因注意排除颈动脉夹层可能。 （6）发现偏头痛相关性脑梗死的影像学特点 年轻人,有偏头痛史,有神经缺损症状,结合MRI有脑梗死证据,排除其他因素后,要考虑偏头痛相关性脑梗死可能。 本项目技术已在上海市东方医院、浦东新区人民医院及闸北中心医院进行临床诊疗应用。在仁济医院的带领下,学科还与浦东洋泾、金杨等7家社区医院建立了脑卒中防控与救治体系,围绕隐源性卒中病因诊断,举办相关国家继教学习班2次国家级继续教育项目 “社区医师脑梗死常见漏诊病因及其诊断策略学习班”,提高了区域内脑梗死总体诊疗水平。与传统诊疗相比,本项目技术使脑卒中病因诊断率提高了50%,临床疗效提高19.5%,平均缩短住院时间2.5天/病人,节省住院费0.15万元/病人。2016年获得上海市浦东新区科技进步奖。在本项目推动下,学科于2015年遴选为上海市医学（脑血管病）重点专科。 本流程为合理制定卒中的二级预防和个体化治疗方案提供科学依据,推动临床医师依据不同的病因制定不同的对策,实行个体化医疗,以便最大程度促进患者恢复、改善预后。特别适合当地二三级医院使用,具有相对广泛的应用前景,值得在临床上推广。