[00132944]基于临床路径的医疗保险单品种结算标准及影响因素研究

1、课题来源与背景 项目为白银市科技局2009年计划下达的研究课题,编号：K20093-02-043A。“看病难”、“看病贵”问题已成为当前社会最关注的热点问题之一,为了解决这个突出问题,我国正在实施医疗体制改革,大力推行临床路径管理,探索改革付费方式,实行单病种付费。 2、研究目的与意义 开展临床路径的规范收费与现行收费相拟合的医疗保险单病种结算标准测算方法的研究、对14个单病种住院费用影响因素和影响强度进行分析、探讨控制住院费用不合理增长策略与措施,将有助于制定较为科学合理的医保单病种支付标准,发现影响医疗保险费用的主要因素,制定具有针对性的措施,实现对医疗保险费用的有效控制。 3、主要论点与论据 目前全面推行单病种限价和临床路径管理仍然存在一些条件限制和制约,突出表现在临床诊疗路径规范化的制约和单病种付费测算难度较大等方面。本项目采用灰色关联法测算医疗保险单病种结算标准,评价临床路径对于规范诊疗行为、缩短疗程、降低医疗费用等的效果,运用多元逐步分析方法进行医疗保险费用不合理增长的影响因素的分析,探讨控制医疗保险费用的策略等。 4、创见与创新 开展基于临床路径的医疗保险单病种结算标准及影响因素的研究,制定科学、合理的单病种医保结算标准,为医疗保险部门实施单病种付费改革及调整单病种付费结算标准提供了依据。 5、社会经济效益,存在的问题 开展基于临床路径的医疗保险单病种结算标准及影响因素的研究,为合理配置公共卫生资源,解决“看病难”、“看病贵”的问题,具有重要意义。由于研究的数据仅限于一家医院,医疗保险单病种结算标准具有局限性,因此,医疗保险部门在制定病种结算标准时,需进行不同级别医院的大样本的测算,探索将病种分型、医院分级、治疗分类、效果分等与病种支付标准有机结合,形成多层次的支付标准,代替单一的病种支付标准,使病种支付标准更趋科学合理。